registro de paciente

Genero
Estado Civil

persona(s) responsable financieramente 

(si el paciente es un menor)

Estado Civil

hermanos y/o ninos

informacion de aseguranza ortodoncia

informacion medica (por favor responda cualquiera que pueda aplicar)

la información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. he leído y entiendo las preguntas anteriores. entiendo que mi información se mantendrá en la más estricta confidencialidad. no haré responsable el dr. christopher o cualquier miembro del personal responsable de los errores u omisiones que he hecho en llenar este formulario. si hay algún cambio posterior al registro de historial o al estado médico / dental, se lo informaré a walla walla ortodóntica. 

aviso de practicas privacidad
 

**usted puede negarse a firmar este reconocimiento**

he sido informado sobre el aviso de prácticas de privacidad de mi proveedor de ortodoncia. se me ha dado el derecho a recibir una copia completa y completa de la notificación de prácticas de privacidad de esta oficina.

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